📍 المملكة العربية السعودية تحديث مستمر على مدار الساعة
بوابة الوظائف

فقيه للرعاية الصحية تعلن عن وظيفة أخصائي اعتماد / أخصائي اعتماد أول في منطقة مكة

Approval Specialist / Senior Approval Specialist
🏢 فقيه للرعاية الصحية (Fakeeh Care Group)
🕒 نُشرت: (أمس) 📍 مكة المكرمة وظائف الإدارة والدعم المكتبي
التقديم على الوظيفة من المصدر الرسمي ↗

تفاصيل الوظيفة

تعلن فقيه للرعاية الصحية عن توفر وظيفة أخصائي اعتماد / أخصائي اعتماد أول في منطقة مكة المكرمة.

نبذة عن الوظيفة

ضمان معالجة دقيقة وفي الوقت المناسب ومتوافقة مع الأنظمة لجميع طلبات التصريح الطبي المسبق للمرضى الداخليين والخارجيين وطوارئ وصيدلية والخدمات المساعدة، وحماية إيرادات المستشفى من خلال العمل كحارس سريري وتنظيمي، وضمان الضرورة الطبية والأهلية وفقاً لأنظمة مجلس الضمان الصحي التعاوني (CHI) وبروتوكولات NPHIES وإرشادات كل جهة دافع، ودعم الكفاءة التشغيلية بتقليل حالات الرفض من جهات الدفع وتجنب التسرب المالي.

المهام والمسؤوليات

  • ضمان الالتزام الكامل بسياسة التصريح المسبق لمجلس الضمان الصحي التعاوني (CHI) ومعايير NPHIES وبروتوكولات التغطية لكل جهة دافع.
  • منع بدء الخدمات غير المصرح بها أو غير المشمولة أو غير المتعاقد عليها.
  • دعم تنفيذ والامتثال لإجراءات الطوارئ الخاصة بتوقف نظام NPHIES.
  • التحقق من اكتمال التوثيق السريري واستخدام مجموعة البيانات الدنيا (MDS) لكل طلب.
  • مراجعة ملاحظات الطبيب المعالج والتشخيصات والوصفات والمبررات السريرية من حيث الدقة والكفاية.
  • التحقق من الضرورة الطبية وفقاً للأدلة السريرية ومعايير CHI ومعايير جهة الدفع.
  • ضمان دقة الترميز السريري وربط الخطة العلاجية لتجنب رفض المطالبات.
  • رفع التوثيق غير المكتمل أو غير الدقيق للتصحيح قبل التقديم.
  • التنسيق مع الأطباء المعالجين والممرضين والأطباء الجوالين للحصول على الموافقات وتوضيح تفاصيل الحالة.
  • الإبلاغ عن الموافقات والرفض واستفسارات جهات الدفع ضمن الأطر الزمنية المحددة من CHI.
  • الرد على استفسارات جهة الدفع أو المؤمن خلال 30 دقيقة من استلامها.
  • رفع الحالات العاجلة أو ذات الأولوية القصوى (طوارئ، عناية مركزة، أورام، إجراءات عالية التكلفة) فوراً إلى مدير التصريح المسبق.
  • مراقبة قوائم انتظار HIS/NPHIES لمتابعة الحالات المعلقة أو التي بها استفسار في الوقت الفعلي.
  • الحفاظ على تحديث حالة الموافقة في نظام HIS وسجل المريض.
  • ضمان إكمال 100% من الموافقات لجميع حالات الخروج في نفس اليوم.
  • التأكد من أن حالات الخروج في نفس اليوم والحالات عالية التكلفة قد تمت الموافقة عليها بالكامل قبل إصدار الفاتورة.
  • توثيق جميع الموافقات والرفض ومراسلات جهات الدفع في السجل الطبي للمريض.
  • المشاركة في عملية تسوية الخروج اليومية والإبلاغ عن الموافقات المعلقة لمدير التصريح المسبق.
  • مراجعة جميع حالات رفض التصريح المسبق المستلمة عبر NPHIES أو بوابات جهات الدفع أو HIS مرتين على الأقل لكل وردية.
  • تصنيف حالات الرفض حسب السبب (نقص المبرر، تكرار، خدمة غير مشمولة، تجاوز الحد، خطأ في الترميز، تقديم متأخر).
  • تسجيل جميع حالات الرفض في سجل تتبع الرفض مع رقم الملف الطبي ورقم التصريح المسبق وجهة الدفع وسبب الرفض واسم الطبيب.
  • التنسيق مع مشرف التصريح المسبق لضمان مراجعة وتحليل كل حالة رفض ضمن المهلة المحددة.
  • التواصل المباشر مع الطبيب المعالج لتوضيح أو استكمال التوثيق المتعلق بالحالات المرفوضة.
  • تقديم ملاحظات وتوجيهات بناءة للأطباء لتجنب التكرار بالاستناد إلى بروتوكولات التصريح المسبق لجهة الدفع وإرشادات CHI ومتطلبات مجموعة بيانات NPHIES.
  • إجراء إحاطات يومية لحالات الرفض التي تشمل خدمات عالية التكلفة.
  • إعادة تقديم التوثيق المصحح ضمن نافذة الطعن الخاصة بجهة الدفع وفقاً للأنظمة.
  • التنسيق مع ممثل التأمين أو الطبيب الجوال لإعادة التقديم العاجلة أو ذات الأولوية.
  • تأكيد استلام إعادة التقديم في كل من HIS وبوابات جهات الدفع.
  • تحديد الأسباب الجذرية لكل حالات الرفض وتوثيق التوصيات التصحيحية.
  • التمييز بين حالات الرفض التي يمكن تجنبها وتلك التي لا يمكن تجنبها أثناء التحليل في نهاية اليوم.
  • تقديم ملخص يومي للرفض إلى مدير التصريح المسبق يشمل إجمالي الرفض ونسبة القابل للتجنب مقابل غير القابل للتجنب وأنماط الرفض عالية القيمة أو المتكررة وتفصيل حسب جهة الدفع والطبيب وفئة الخدمة.
  • التوصية بإجراءات تصحيحية مثل تحديث قائمة التحقق من MDS أو قوالب المبررات أو جلسات مكثفة مع الأطباء.
  • التعاون مع Fakeeh Tech لتحسين تنبيهات HIS (مثل الإشارة التلقائية إلى التوثيق غير المكتمل أو ربط الخطة غير الصحيح).
  • المشاركة في اجتماعات أداء مجموعة التصريح المسبق الأسبوعية لعرض اتجاهات الرفض والدروس المستفادة.
  • ضمان الشفافية الكاملة لجميع حالات الرفض أمام مدير التصريح المسبق وقيادة مجموعة التصريح المسبق.
  • دعم إعداد لوحة معلومات الرفض الأسبوعية تشمل إجمالي الرفض ونسبة القابل للتجنب مقابل غير القابل للتجنب ومتوسط وقت الموافقة وأهم 10 خدمات أو أطباء أو جهات دفع مساهمة.
  • إبراز الإجراءات التصحيحية الفورية المتخذة واقتراح إجراءات متابعة للمشكلات المتكررة.
  • الالتزام بمعايير التواصل المهني والحفاظ على توثيق رسمي لجميع المراسلات الداخلية والخارجية.
  • ضمان الامتثال المستمر لأنظمة CHI وNPHIES واللوائح التعاقدية لجهات الدفع في كل مرحلة من مراحل التصريح المسبق وإدارة الرفض.
  • الإبلاغ عن أي عدم امتثال أو انحراف عن الإجراءات إلى مدير التصريح المسبق للتصحيح الفوري وإدراجه في مراجعة مجموعة التصريح المسبق.
  • أي مهام أخرى يتم تكليفها ضمن نطاق المسؤولية ومتطلبات الوظيفة.

الشروط والمتطلبات

  • خبرة سريرية من 3 إلى 5 سنوات، مع سنتين على الأقل في التصريح المسبق أو التأمين أو إدارة الاستخدام.
  • درجة البكالوريوس في الطب والجراحة أو الصيدلة أو طب الأسنان أو مجال ذي صلة.
  • إجادة ممتازة للغة الإنجليزية والعربية تحدثاً وكتابة.
  • يفضل الحصول على ترخيص مزاولة المهنة من الهيئة التنظيمية الصحية الإقليمية (مثل SCFHS / DHA).

المهارات المطلوبة

  • معرفة قوية بقوانين مجلس الضمان الصحي التعاوني (CHI) وسياسات التصريح المسبق وبروتوكولات جهات الدفع.
  • حكم سريري وقدرة على تقييم الضرورة الطبية.
  • اهتمام عالٍ بالتفاصيل وقدرة على إدارة حجم كبير من الطلبات تحت ضغط الوقت.
  • مهارات تواصل وتفاوض وتوثيق قوية.
عرض النص الأصلي للإعلان
Description

Job Purpose:

To ensure timely, accurate, and compliant processing of all medical preauthorization requests for inpatient, outpatient, ER, pharmacy, and ancillary services, safeguards hospital revenue by acting as a clinical and regulatory gatekeeper, ensuring medical necessity and entitlement in line with CHI regulations, NPHIES protocols, and payer-specific guidelines, supporting operational efficiency by reducing payer denials and avoiding financial leakage.

Key Responsibilities And Duties

  • Ensure full adherence to the Council of Health Insurance (CHI) Preauthorization Policy, NPHIES standards, and individual payer coverage protocols.
  • Prevent unauthorized, uncovered, or non-contracted services from being initiated.
  • Support the implementation and compliance of NPHIES downtime contingency procedures.
  • Verify the completeness of clinical documentation and utilization of the Minimum Data Set (MDS) for every request.
  • Review the treating physician's progress notes, diagnostics, prescriptions, and clinical justifications for accuracy and adequacy.
  • Validate medical necessity in alignment with evidence-based guidelines, CHI standards, and payer criteria.
  • Ensure accurate clinical coding and scheme linkage to prevent claim denials.
  • Escalate incomplete or inaccurate documentation for correction prior to submission.
  • Liaise with treating physicians, nurses, and roving doctors to secure approvals and clarify case details.
  • Communicate approvals, denials, and payer queries within CHI-mandated timelines.
  • Respond to payer or insurer queries within 30 minutes of receipt.
  • Escalate urgent or high-priority cases (ER, ICU, Oncology, or high-cost procedures) immediately to the Preauthorization Manager.
  • Monitor HIS/NPHIES queues to follow up on pending or queried cases in real time.
  • Maintain updated approval status in both HIS and the patient's record.
  • Ensure 100% completion of approvals for all discharges within the same day.
  • Confirm that same-day discharge and high-cost cases are fully approved prior to billing.
  • Document all approvals, denials, and payer communications in the patient's medical record.
  • Participate in the daily discharge reconciliation process and report pending approvals to the Preauthorization Manager.
  • Review all preauthorization rejections received through NPHIES, payer portals, or HIS at least twice per shift.
  • Categorize rejections based on cause (missing justification, duplication, non-covered service, exceeded limit, coding error, or late submission).
  • Record all rejections in the Rejection Tracker Log with patient MRN, preauthorization number, payer, rejection reason, and physician name.
  • Coordinate with the Preauthorization Supervisor to ensure each rejection is reviewed and analyzed within the assigned TAT.
  • Engage directly with the treating physician for clarification or missing documentation related to rejected cases.
  • Provide constructive feedback and guidance to physicians to avoid recurrence, referencing insurer preauthorization protocols, CHI guidelines and NPHIES dataset requirements.
  • Conduct same-day briefings for rejections involving high-cost services.
  • Resubmit corrected documentation within the payer's appeal window as per the regulations.
  • Liaise with the insurance representative or roving doctor for urgent or high-priority resubmissions.
  • Confirm acknowledgment of resubmitted cases in both HIS and payer portals.
  • Identify root causes for all rejections and document corrective recommendations.
  • Distinguish between avoidable and non-avoidable rejections during end-of-day analysis.
  • Submit a daily rejection summary to the Preauthorization Manager, covering total rejections, avoidable vs non-avoidable ratio, high-value or repetitive rejection patterns, and breakdown by payer, physician, and service category.
  • Recommend corrective actions such as MDS checklist updates, justification templates, or focused physician sessions.
  • Collaborate with Fakeeh Tech to improve HIS alerts (e.g., auto-flagging incomplete documentation or incorrect scheme linkage).
  • Participate in weekly Preauthorization Group performance meetings to present rejection trends and lessons learned.
  • Ensure complete transparency of all rejection cases to the Preauthorization Manager and Group Preauthorization leadership.
  • Support the preparation of a Weekly Rejection Dashboard, including total rejection count, avoidable vs non-avoidable percentage, average approval turnaround time, and top 10 contributing services, physicians, or payers.
  • Highlight immediate corrective actions taken and propose follow-up actions for recurring issues.
  • Uphold professional communication standards and maintain formal documentation of all internal and external correspondences.
  • Ensure continuous compliance with CHI, NPHIES, and contractual payer regulations in every stage of preauthorization and rejection management.
  • Report any non-compliance or process deviation to the Preauthorization Manager for immediate rectification and inclusion in preauthorization Group review.
  • Other duties as assigned within the scope of responsibility and requirements of the job.

Requirements

Skills And Abilities

  • Strong knowledge of CHI laws, preauthorization policies, and payer protocols.
  • Clinical judgment and ability to assess medical necessity.
  • High attention to detail and ability to manage high-volume requests under time constraints.
  • Strong communication, negotiation, and documentation skills.

Experience

  • 3-5 years clinical practice, with at least 2 years in preauthorization/insurance or utilization management.

Education

  • Bachelor's degree in medicine and surgery, Pharmacy, Dental or related field.

Language

  • Excellent command of oral and written English and Arabic.

Licenses / Certifications

  • Preferred license for practice as per the regional health regulatory authority e.g. (SCFHS / DHA).
المصدر: LinkedIn - أُضيفت للموقع في 12 يوليو 2026

وظائف أخرى لدى فقيه للرعاية الصحية