📍 المملكة العربية السعودية تحديث مستمر على مدار الساعة
بوابة الوظائف

فقيه للرعاية الصحية تعلن عن وظيفة أخصائي موافقات في الرياض

Approval Specialist
🏢 فقيه للرعاية الصحية (Fakeeh Care Group)
🕒 نُشرت: (منذ 16 يوماً) 📍 الرياض وظائف الإدارة والدعم المكتبي
التقديم على الوظيفة من المصدر الرسمي ↗

تفاصيل الوظيفة

وظيفة أخصائي موافقات (Approval Specialist) في شركة فقيه للرعاية الصحية، الرياض، السعودية.

المهام والمسؤوليات

  • ضمان الالتزام الكامل بسياسة الموافقات المسبقة لمجلس الضمان الصحي (CHI)، ومعايير NPHIES، وبروتوكولات التغطية لكل جهة دافع.
  • منع بدء الخدمات غير المصرح بها أو غير المغطاة أو غير المتعاقد عليها.
  • دعم تنفيذ والامتثال لإجراءات الطوارئ الخاصة بتوقف نظام NPHIES.
  • التحقق من اكتمال التوثيق السريري واستخدام مجموعة البيانات الدنيا (MDS) لكل طلب.
  • مراجعة ملاحظات الطبيب المعالج والتشخيصات والوصفات الطبية والمبررات السريرية للتأكد من دقتها وكفايتها.
  • التحقق من الضرورة الطبية وفقاً للإرشادات المبنية على الأدلة ومعايير CHI ومعايير جهات الدفع.
  • ضمان دقة الترميز السريري وربط الخطة العلاجية لمنع رفض المطالبات.
  • تصعيد التوثيق غير المكتمل أو غير الدقيق لتصحيحه قبل التقديم.
  • التواصل مع الأطباء المعالجين والممرضين والأطباء المتجولين للحصول على الموافقات وتوضيح تفاصيل الحالة.
  • الإبلاغ عن الموافقات والرفض واستفسارات جهات الدفع ضمن الأطر الزمنية المحددة من CHI.
  • الرد على استفسارات جهة الدفع أو المؤمِّن خلال 30 دقيقة من الاستلام.
  • تصعيد الحالات العاجلة أو عالية الأولوية (الطوارئ، العناية المركزة، الأورام، أو الإجراءات عالية التكلفة) فوراً إلى مدير الموافقات المسبقة.
  • مراقبة قوائم انتظار HIS/NPHIES لمتابعة الحالات المعلقة أو قيد الاستفسار في الوقت الفعلي.
  • الحفاظ على حالة الموافقة محدثة في كل من HIS وسجل المريض.
  • ضمان إتمام الموافقات بنسبة 100% لجميع حالات الخروج خلال نفس اليوم.
  • التأكد من أن حالات الخروج في نفس اليوم والحالات عالية التكلفة قد حصلت على الموافقة الكاملة قبل إصدار الفاتورة.
  • توثيق جميع الموافقات والرفض واتصالات جهات الدفع في السجل الطبي للمريض.
  • المشاركة في عملية تسوية الخروج اليومية والإبلاغ عن الموافقات المعلقة لمدير الموافقات المسبقة.
  • مراجعة جميع حالات رفض الموافقات المسبقة المستلمة عبر NPHIES أو بوابات جهات الدفع أو HIS مرتين على الأقل لكل وردية.
  • تصنيف حالات الرفض حسب السبب (نقص المبرر، ازدواجية، خدمة غير مغطاة، تجاوز الحد، خطأ في الترميز، أو تأخر التقديم).
  • تسجيل جميع حالات الرفض في سجل تتبع الرفض مع رقم المريض (MRN) ورقم الموافقة المسبقة وجهة الدفع وسبب الرفض واسم الطبيب.
  • التنسيق مع مشرف الموافقات المسبقة لضمان مراجعة وتحليل كل حالة رفض ضمن المهلة المحددة.
  • التواصل المباشر مع الطبيب المعالج للتوضيح أو استكمال التوثيق المفقود للحالات المرفوضة.
  • تقديم ملاحظات وإرشادات بناءة للأطباء لتجنب تكرار الرفض، بالاستناد إلى بروتوكولات الموافقات المسبقة لجهة الدفع وإرشادات CHI ومتطلبات مجموعة بيانات NPHIES.
  • إجراء إحاطات فورية في نفس اليوم لحالات الرفض التي تتضمن خدمات عالية التكلفة.
  • إعادة تقديم التوثيق المصحح ضمن نافذة الاستئناف الخاصة بجهة الدفع وفقاً للوائح.
  • التنسيق مع ممثل التأمين أو الطبيب المتجول لإعادة التقديم العاجل أو عالي الأولوية.
  • التأكد من إقرار إعادة التقديم في كل من HIS وبوابات جهات الدفع.
  • تحديد الأسباب الجذرية لجميع حالات الرفض وتوثيق التوصيات التصحيحية.
  • التمييز بين حالات الرفض التي يمكن تجنبها وتلك التي لا يمكن تجنبها أثناء التحليل في نهاية اليوم.
  • تقديم ملخص يومي لحالات الرفض لمدير الموافقات المسبقة، يشمل: إجمالي حالات الرفض المستلمة، نسبة القابل للتجنب مقابل غير القابل للتجنب، أنماط الرفض عالية القيمة أو المتكررة، تفصيل حسب جهة الدفع والطبيب وفئة الخدمة، والتوصية بإجراءات تصحيحية مثل تحديث قائمة التحقق من MDS أو قوالب المبررات أو جلسات مركزة مع الأطباء.
  • التعاون مع فقيه للتقنية (Fakeeh Tech) لتحسين تنبيهات HIS (مثل الإبلاغ التلقائي عن التوثيق غير المكتمل أو ربط الخطة غير الصحيح).
  • المشاركة في اجتماعات أداء مجموعة الموافقات المسبقة الأسبوعية لعرض اتجاهات الرفض والدروس المستفادة.
  • ضمان الشفافية الكاملة لجميع حالات الرفض أمام مدير الموافقات المسبقة وقيادة مجموعة الموافقات المسبقة.
  • دعم إعداد لوحة معلومات الرفض الأسبوعية، وتشمل: إجمالي عدد حالات الرفض، النسبة المئوية للقابل للتجنب وغير القابل للتجنب، متوسط وقت إنجاز الموافقة، أهم 10 خدمات أو أطباء أو جهات دفع مساهمة، وإبراز الإجراءات التصحيحية الفورية المتخذة واقتراح إجراءات متابعة للمشكلات المتكررة.
  • الالتزام بمعايير التواصل المهني والحفاظ على توثيق رسمي لجميع المراسلات الداخلية والخارجية.
  • ضمان الامتثال المستمر للوائح CHI وNPHIES واللوائح التعاقدية لجهات الدفع في كل مرحلة من مراحل الموافقة المسبقة وإدارة الرفض.
  • الإبلاغ عن أي عدم امتثال أو انحراف عن الإجراءات لمدير الموافقات المسبقة للتصحيح الفوري وإدراجه في مراجعة مجموعة الموافقات المسبقة.
  • أي مهام أخرى يُكلف بها ضمن نطاق مسؤوليات ومتطلبات الوظيفة.

الشروط والمتطلبات

  • خبرة: 3–5 سنوات في الممارسة السريرية، مع سنتين على الأقل في الموافقات المسبقة/التأمين أو إدارة الاستخدام.
  • التعليم: درجة البكالوريوس في الطب والجراحة، الصيدلة، طب الأسنان، أو مجال ذي صلة.
  • اللغة: إجادة ممتازة للغة الإنجليزية والعربية كتابةً وتحدثاً.
  • التراخيص/الشهادات: يفضل الحصول على ترخيص مزاولة المهنة من الهيئة التنظيمية الصحية الإقليمية (مثل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية / هيئة الصحة بدبي).
عرض النص الأصلي للإعلان
Description

Key Responsibilities and Duties:

  • Ensure full adherence to the Council of Health Insurance (CHI) Preauthorization Policy, NPHIES standards, and

individual payer coverage protocols.

  • Prevent unauthorized, uncovered, or non-contracted services from being initiated.
  • Support the implementation and compliance of NPHIES downtime contingency procedures.
  • Verify the completeness of clinical documentation and utilization of the Minimum Data Set (MDS) for every

request.

  • Review the treating physician’s progress notes, diagnostics, prescriptions, and clinical justifications for

accuracy and adequacy.

  • Validate medical necessity in alignment with evidence-based guidelines, CHI standards, and payer criteria.
  • Ensure accurate clinical coding and scheme linkage to prevent claim denials.
  • Escalate incomplete or inaccurate documentation for correction prior to submission.
  • Liaise with treating physicians, nurses, and roving doctors to secure approvals and clarify case details.
  • Communicate approvals, denials, and payer queries within CHI-mandated timelines.
  • Respond to payer or insurer queries within 30 minutes of receipt.
  • Escalate urgent or high-priority cases (ER, ICU, Oncology, or high-cost procedures) immediately to the

Preauthorization Manager.

  • Monitor HIS/NPHIES queues to follow up on pending or queried cases in real time.
  • Maintain updated approval status in both HIS and the patient’s record.
  • Ensure 100% completion of approvals for all discharges within the same day.
  • Confirm that same-day discharge and high-cost cases are fully approved prior to billing.
  • Document all approvals, denials, and payer communications in the patient’s medical record.
  • Participate in the daily discharge reconciliation process and report pending approvals to the Preauthorization

Manager.

  • Review all preauthorization rejections received through NPHIES, payer portals, or HIS at least twice per shift.
  • Categorize rejections based on cause (missing justification, duplication, non-covered service, exceeded limit,

coding error, or late submission).

  • Record all rejections in the Rejection Tracker Log with patient MRN, preauthorization number, payer,

rejection reason, and physician name.

  • Coordinate with the Preauthorization Supervisor to ensure each rejection is reviewed and analyzed within the

assigned TAT.

  • Engage directly with the treating physician for clarification or missing documentation related to rejected

cases.

  • Provide constructive feedback and guidance to physicians to avoid recurrence, referencing insurer

preauthorization protocols, CHI guidelines and NPHIES dataset requirements.

  • Conduct same-day briefings for rejections involving high-cost services.
  • Resubmit corrected documentation within the payer’s appeal window as per the regulations.
  • Liaise with the insurance representative or roving doctor for urgent or high-priority resubmissions.
  • Confirm acknowledgment of resubmitted cases in both HIS and payer portals.
  • Identify root causes for all rejections and document corrective recommendations.
  • Distinguish between avoidable and non-avoidable rejections during end-of-day analysis.
  • Submit a daily rejection summary to the Preauthorization Manager, covering:
  • Total rejections received
  • Avoidable vs non-avoidable ratio
  • High-value or repetitive rejection patterns
  • Breakdown by payer, physician, and service category
  • Recommend corrective actions such as MDS checklist updates, justification templates, or focused physician

sessions.

  • Collaborate with Fakeeh Tech to improve HIS alerts (e.g., auto-flagging incomplete documentation or

incorrect scheme linkage).

  • Participate in weekly Preauthorization Group performance meetings to present rejection trends and lessons

learned.

  • Ensure complete transparency of all rejection cases to the Preauthorization Manager and Group

Preauthorization leadership.

  • Support the preparation of a Weekly Rejection Dashboard, including:
  • Total rejection count
  • Avoidable vs non-avoidable percentage
  • Average approval turnaround time
  • Top 10 contributing services, physicians, or payers
  • Highlight immediate corrective actions taken and propose follow-up actions for recurring issues.
  • Uphold professional communication standards and maintain formal documentation of all internal and

external correspondences.

  • Ensure continuous compliance with CHI, NPHIES, and contractual payer regulations in every stage of

preauthorization and rejection management.

  • Report any non-compliance or process deviation to the Preauthorization Manager for immediate rectification

and inclusion in preauthorization Group review.

  • Other duties as assigned within the scope of responsibility and requirements of the job.

Requirements

Experience: 3–5 years clinical practice, with at least 2 years in preauthorization/insurance or

utilization management

Education: Bachelor’s degree in medicine and surgery, Pharmacy, Dental or related field.

Language: Excellent command of oral and written English and Arabic.

Licenses / Certifications

Preferred license for practice as per the regional health regulatory authority e.g.

(SCFHS / DHA).
المصدر: LinkedIn — أُضيفت للموقع في 11 يونيو 2026

وظائف أخرى لدى فقيه للرعاية الصحية